Obec ........................................

 V ......................................................, dňa............... 20.....

Ohlásenie zmeny v užívaní stavby a žiadosť o jej povolenie

Meno a adresa navrhovateľa: ..............................................................................................................

Ohlasujem podľa § 85 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov zmenu v užívaní stavby
...............................................................................................................................................................
súp. č. .......... na pozemku parc. č................... v kat. území ................................... a žiadam o povolenie tejto zmeny.
Stavba je v našom vlastníctve (spoluvlastníctve) o čom predkladáme doklad o vlastníctve č.: ...........
Podľa kolaudačného rozhodnutia vydaného ........................................................
dňa .............................. pod číslom ................................
užívaná ako ..............................................................................................................................

Zmena v spôsobe užívania spočíva v zmene na ......................................................................
z dôvodu ..................................................................................................................................
Ide o stavbu ..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(popis stavby, jej vybavenie)

Zmeny stavby (nadstavba, prístavba, stavebná úprava) ne-budú uskutočnené.

..............................................................................................
(Mená, adresy a podpisy vlastníkov – všetkých spoluvlastníkov.
U právnických osôb pečiatka, meno, funkcia a podpis)

Prílohy:
-	doklad o vlastníctve
-	kópia z katastrálnej mapy
-	záväzné stanovisko obce
-	stanoviská dotknutých orgánov štátnej správy (posudok okresného hygienika, Okresného riaditeľstva Hasičského a záchranného zboru Topoľčany a pod.)
-	stanoviská vlastníkov susedných pozemkov a stavieb
-	nevyhnutná dokumentácia (2x) s vyznačením nového spôsobu užívania, príp. pasport podľa § 104 ods. 2 zák. č. 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov
-	správny poplatok