Obec ...............................................................................

                                                                                     V ...................................  dňa ...........................

N Á V R H
na vydanie kolaudačného rozhodnutia

Podpísaný .............................................................................................................
............................................................................................................................
(meno a priezvisko navrhovateľa-ov podľa stavebného povolenia)
bytom ..................................................................................................................
............................................................................................................................

Podávam návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia v zmysle § 79  zák. č. 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov a zákonov pre stavbu ........................................................................................................................................................................................................................................................(označenie stavby podľa stavebného povolenia)
ktorú som postavil v obci ....................................... v kat. území...............................
na pozemku parc. č. .............................................. na ulici .....................................
Stavebné povolenie vydal ....................................................................................
dňa ................................................... pod č. .........................................................
Zmenu stavby pred dokončením vydal .................................................................
dňa ................................................... pod č. .........................................................
Projektant stavby (meno a adresa podľa stav. povolenia) ...................................................
............................................................................................................................
Stavebný dozor stavby (meno a adresa podľa stav. povolenia) ............................................
............................................................................................................................
Dodávateľ (zhotoviteľ) stavby ak sa stavba vykonávala dodávateľsky (názov firmy a adresa jej sídla) .................................................................................................................
Stavba bude dokončená do ......................................................... a chcem ju užívať na účely ................................................................................................................
lebo je riadne zaistená bezpečnosť a zdravie osôb a je zabezpečené riadne a nerušené užívanie stavby k účelom určeným v stavebnom povolení.
Stanovisko bude úplne vypratané a úprava okolia stavby bude dokončená do .................

                                                                           ....................................................
                                                                                                (pečiatka a podpis stavebníka-navrhovateľa)

Prílohy:
-	popis o odôvodnenie uskutočnených odchýlok od stavebného povolenia
-	rozhodnutia, stanoviská, súhlasy posúdenia, alebo iné opatrenia dotknutých orgánov (súhlas k malému resp. strednému zdroju znečistenia ovzdušia, revízne správy o preskúšaní komínov, elektroinštalácie, plynových zariadení, tlakové skúšky plynových zariadení, osvedčenia o tesnostnej skúške kanalizácie a vodovodu a pod.
-	geometrický plán – porealizačné zameranie stavby, tento netreba doložiť v prípade, keď nedošlo k zmene vonkajšieho pôdorysného ohraničenia stavby a pri drobných stavbách.

K ústnemu konaniu spojenému s miestnym zisťovaním (kolaudácii) pripravím:
-	právoplatné stavebné povolenie a overenú projektovú dokumentáciu v stavebnom konaní
-	doklad o vytýčení stavby

Čestné prehlásenie

Podpísaný ......................................... bytom ....................................... ako osoba vykonávajúca odborný dozor na stavbe ...................................................... stavebníka .............................................................
týmto prehlasujem, že žumpa bola realizovaná v súlade s STN 73 6781 a jej vodotesnosť bola preskúšaná podľa STN 736505 a vyhovuje jej podmienkam.

V ........................................ dňa ...........................  200 ..........

                                                                                                    pečiatka a podpis stavebného dozoru

O S V E D Č E N I E

číslo ........................................ o stave nových komínov a ich bezprostredného okolia.

V novostavbe v obci ........................................... ulica .................................. č.d...................
stavebníka ......................................................  povolenej stavebným povolením č. ..............................
zo dňa ................................ preskúšal a skolaudoval som nové komíny v počte ......................ks ako aj ich bezprostredné okolie z hľadiska požiarnej bezpečnosti a vykurovania a podávam o nich toto osvedčenie:
1.	Komíny sú ..............................................................................................................................
2.	Komínové dvierka sú ................................................................................................................
3.	Sopúchy k vykurovacím telesám sú ............................................................................................
4.	Stropné konštrukcie sú .............................................................................................................

Komíny vyhovujú - nevyhovujú podmienkam stavebnej a požiarnej bezpečnosti z hľadiska vykurovania podľa STN 73 4201, 73 4210. Kolaudačnú kontrolu som vykonal na základe Vyhl. č. 84/1997 Z.z.

V ............................................ dňa ............. 200...                    ......................................................
                                                                                               pečiatka a podpis revízneho technika komínov

O S V E D Č E N I E

Západoslovenskej energetiky Partizánske:

Dňa .................... 200 ..... bola preskúšaná elektroinštalácia a el. prípojka v novostavbe ..........................................................................................................................................
stavebníka ............................................................... v obci ................................................ a túto uznávame - neuznávame*
dňom ...................  za schopnú užívania  v zmysle platných STN č. ...........................................................

V ............................................. dňa ................ 200....              ...........................................................
                                                                                                           pečiatka a podpis kolaudátora ZSE

*Nehodiace sa škrtnúť

O S V E D Č E N I E
Západoslovenskej vodárenskej spoločnosti, a.s., Nitra, OZ Topoľčany:

Dňa .................... 200 ..... bola preskúšaná kanalizácia, vodoinštalácia, vodovodná a kanalizačná prípojka v novostavbe ..........................................................................................................................................
stavebníka .............................................................. v obci ................................................. a túto uznávame - neuznávame*
dňom ..................... za schopnú užívania  v zmysle platných STN č. ...........................................................

V ............................................. dňa ................ 200....              ...........................................................

                                                                                                   pečiatka a podpis kolaudátora ZsVaK

*Nehodiace sa škrtnúť

O S V E D Č E N I E
SPP, a.s., plynoslužobňa Topoľčany:

Dňa .................... 200 ..... bola preskúšaná plynoinštalácia a plynová prípojka v novostavbe ..........................................................................................................................................
stavebníka .................................................................. v obci .......................................... a túto uznávame - neuznávame*
dňom ................  za schopnú užívania  v zmysle platných STN č. ...........................................................

V ............................................. dňa ................ 200....              ...........................................................
                                                                                                           pečiatka a podpis plynoslužobne

*Nehodiace sa škrtnúť